Старческая катаракта

Старческая катаракта - это помутнения хрусталика любой степени выраженности, которые диагностируют в возрасте от 55 лет и старше. Формально «старостью» в России считается период жизни от 74 лет, так что правомочнее термин «возрастная катаракта». Тем не менее, в Международной классификации болезней этот вид заболевания хрусталика называется именно старческой катарактой.

Причины

Теоретически к помутнению волокон хрусталика приводят любые неблагоприятные факторы, нарушающие нормальные обменные процессы в органе. Особенностью этой биологической линзы является полное отсутствие системы кровообращения, питание хрусталик получает из окружающей внутриглазной жидкости – водянистой влаги.

Предположительно к развитию катаракты у пожилых людей могут приводить:

  • накопление токсических продуктов обмена – свободных радикалов в результате процессов перекисного окисления липидов при старении хрусталика;
  • общие и глазные заболевания, вызывающие сбой обменных процессов в водянистой влаге или нарушение ее состава и количества – атеросклероз, глаукома, воспалительные заболевания (увеиты) и пр.
  • эндокринные заболевания (доказана роль сахарного диабета в катарактогенезе);
  • энергетические воздействия (облучения ультрафиолетом, радиацией, инфракрасными лучами и пр.);
  • химические факторы – отравления, интоксикации, прием лекарственных препаратов, вредные условия труда и пр.;
  • физические повреждения (тупые травмы, проникающие ранения глаз);
  • витаминная недостаточность;

На фоне воздействия подобных факторов прозрачные волокна хрусталика мутнеют – развивается старческая катаракта.

Симптомы

Основной симптом развития заболевания – постепенное ухудшение зрения.

Этот процесс пациенты характеризуют как «туман», нечеткость, расплывчатость изображения.

Как правило, попытки подобрать очки не удаются, характер зрения остается неудовлетворительным.

При неосложненной старческой катаракте, кроме проблем со зрением, другой симптоматики нет. Глаз не болит, не краснеет, никак не беспокоит. Подобные проявления могут появляться при присоединении других глазных заболеваний, из них самый частый спутник возрастной катаракты – глаукома. Наличие сопутствующих заболеваний может существенно разнообразить симптомы и омрачить прогноз по лечению старческой катаракты.

Один из видов старческой катаракты – ядерная – может развиваться с процессами оводнения, набухания хрусталика, при этом он меняет рефракцию в сторону близорукости. Это - патогномоничный симптом, который носит название «миопизация катаракты». При этом пациенты, которые ранее пользовались «плюсовыми» очками для чтения, отмечают уменьшение их силы, а порой и вовсе от них отказываются на какое-то время. Пациенты с исходной близорукостью, наоборот, замечают прогрессирование миопии и вынуждены менять очки на более сильные практически каждые полгода. Со временем «туман» сгущается и становится невозможным различать мелкие, а затем и крупные предметы.

Помимо ухудшения четкости зрения, пациенты со старческой катарактой отмечают снижение контрастности, яркости, плохую цветопередачу.

Стадии

Как и большинство болезней, катаракта у пожилых людей проходит последовательные стадии в своем развитии:

Начальную
Незрелую
Зрелую
Перезрелую

В стадии начальной катаракты жалоб на снижение зрения, как правило, нет или они незначительные. Максимальная корригированная острота зрения составляет 0.7-1.0, что соответствует 7-10 строчкам таблицы проверки зрения. Исключения могут составлять субкапсулярные помутнения, расположенные в области полюса хрусталика. В этих случаях зрение снижается очень быстро, наблюдается парадоксальное улучшение в сумерках, в затемненном помещении, а при выходе на солнце, при ярком свете – резкое ухудшение видимости.

Помутнения в органе могут локализоваться в его корковых (поверхностных) слоях, под капсулой или в ядре. Соответственно, подобные виды носят название кортикальной (корковой), субкапсулярной или ядерной катаракты.

Офтальмолог при осмотре корковой начальной катаракты отмечает неоднородную прозрачность биологической линзы, появление темных или светлых спицеобразных оптических дефектов, пузырьков жидкости - вакуолей. При ядерной – начальное помутнение наблюдают в центральных отделах.

При дальнейшем прогрессировании патологии помутнения занимают все большую площадь, сливаются. Острота зрения снижается уже заметно и составляет 0.6-0.2, что соответствует 2-6 строчке таблицы. По такому пути развивается кортикальная разновидность, при ядерной катаракте поверхностные слои остаются прозрачными, мутнеет и приобретает желтоватый оттенок внутренняя структура – ядро.

Если врач различает структуры на глазном дне через измененный хрусталик и может их детализировать – зрительный нерв, сосуды, макулярную зону – диагноструют незрелую стадию. Именно на этом этапе старческой катаракты лечение будет оптимально своевременным для замены хрусталика современными «бесшовными» методами.

При отсутствии лечения процесс переходит в следующую стадию – зрелой старческой катаракты. При этом острота зрения снижена до предметного, невозможно различить более, чем 1 строчку таблицы с самыми крупными буквами. Пациент еще может посчитать пальцы у лица, перемещаться по привычному пространству дома, но испытывает серьезные затруднения при выходе на улицу. Офтальмолог при осмотре глаза уже не может различить детали сетчатки – глазное дно «за флером».

Дальнейшее развитие патологии приводит к перезреванию содержимого хрусталиковой сумки и, как правило, сопровождается развитием осложнений – вторичной глаукомой, подвывихом или вывихом хрусталика, факогенным увеитом и пр. При перезрелой катаракте глаз теряет предметное зрение, может лишь различать свет и тьму, распознавать направление света из точечного источника (лампа, фонарик). Теряется возможность самостоятельного перемещения и самообслуживания. На этой стадии прогноз по лечению катаракты у пожилых людей сомнительный, без гарантии высокой остроты зрения в послеоперационном периоде. Само вмешательство, как правило, требует выполнения большого разреза с последующим наложением швов и проходит в условиях глазного стационара.

Диагностика

Диагностическое обследование проводится в специализированных офтальмологических кабинетах и клиниках. Врачи, ежедневно обследующие десятки пациентов с катарактой, определят ее наличие, стадию развития и показания к оперативному лечению катаракты у пожилых людей.

Прием начинается со сбора жалоб и анамнеза, уточнения наличия сопутствующих глазных и общесоматических заболеваний. Стандартное обследование включает проверку остроты зрения с коррекцией и без нее, проведение авторефрактокератометрии, измерение внутриглазного давления. Затем офтальмолог проводит осмотр на щелевой лампе – биомикроскопию и, если позволяет степень прозрачности оптических сред, офтальмоскопию – осмотр глазного дна: сетчатки, зрительного нерва и сосудов.

В диагностике старческой катаракты важны все этапы и приемы обследования, но наибольшее значение имеет биомикроскопия.

При ярком освещении и увеличении микроскопа доктор видит особенности анатомии переднего отрезка глаза, определяет степень зрелости катаракты, потенциальные осложнения – подвывих, набухание биологической линзы, оценивает факторы риска глаукомы – осыпание пигмента из зрачковой каймы радужки, псевдоэксфолиации и пр.

Если принято решение об оперативном лечении, список диагностических мероприятий расширяют, выполняя:

  • А-скан, В-скан (одно- и двухмерное сканирование);
  • расчет силы искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ) по индивидуальным параметрам;
  • периметрию (поля зрения);
  • электрофизиологические исследования (ЭФИ).

В идеале проверяют степень плотности эндотелиальных клеток роговицы, проводя конфокальную микроскопию. Это обследование позволяет оценить степень риска развития послеоперационного осложнения – эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы при выполнении операции методом факоэмульсификации. Для пожилых людей это особенно актуально, так как степень плотности и количество клеток эндотелия с возрастом снижается, а длительная операция с применением ультразвука может вызвать ускоренную гибель этих клеток. В результате роговица отекает, становится непрозрачной, матовой, что не позволяет восстановиться адекватной остроте зрения.

При необходимости врач может назначить дополнительные исследования – оптическую когеррентную томографию (ОКТ) угла передней камеры или глазного дна, УБМ – ультразвуковую биомикроскопию и пр.

Лечение

Единственный метод лечения старческой катаракты, позволяющий восстановить зрение – хирургический.

Независимо от выбранной методики цель вмешательства – удалить помутневший орган и имплантировать искусственную линзу (ИОЛ).

Операции по удалению катаракты проводят шовными или бесшовными методами.

При выборе шовной техники в верхней части глаза, на границе прозрачной роговицы и непрозрачной белой склеры выполняют разрез длиной около 1.5 сантиметров. Через это отверстие отслуживший свое хрусталик выводят или единым блоком, или разломав на крупные фрагменты. На его место устанавливают ИОЛ.

Если биологическую линзу удалили вместе с капсулой, целиком, метод носит название интраокулярной экстракции(ИЭК), а если убрали только переднюю капсулу и мутное содержимое хрусталиковой сумки – то это экстракапсулярная экстракция (ЭЭК). После установки искусственного хрусталика на разрез накладывают герметизирующие внутриглазную полость швы, снимают их через 3 месяца.

Основными недостатками этих, уже устаревших, методик являются травматичность, неизбежное проявление послеоперационного астигматизма (искажения профиля роговицы из-за швов), необходимость госпитализации и ретробульбарной анестезии (укола за глазное яблоко).

К сожалению, не всегда у хирурга есть возможность выбрать современные, бесшовные методы удаления катаракты. К шовной офтальмохирургии прибегают при осложнениях: выраженном подвывихе хрусталика, высокой степени плотности ядра органа, перезревании и набухании содержимого хрусталиковой капсулы и пр.

«Золотым стандартом» в лечении катаракты считают метод ультразвукового дробления и удаления хрусталика – факоэмульсификацию (ФЭК).

В ходе операции ФЭК микрохирург формирует на границе склеры и роговицы 2 тоннельных разреза, больше похожих на прокол, так как их размеры 1.8-2.2 миллиметра. После завершения вмешательства они самогерметизируются – без наложения швов. Через эти тоннели вводят инструменты, удаляют часть передней капсулы хрусталика, формируя оптическое «окно». Далее разламывают ядро органа на фрагменты, затем их дробят ультразвуком до состяния мелкодисперсной эмульсии. Отсасывают содержимое. Процедуру повторяют до полного удаления хрусталиковых волокон. Вслед за этим в сложенном виде через инжектор в полость глаза вводят искусственный хрусталик, устанавливают его в борозду между остатками передней и целостной задней капсулой. Длительность операции при неосложненных случаях и соответствующей квалификации катарактального хирурга – 15-20 минут.

Несомненными преимуществами ФЭК являются:

  • малотравматичность;
  • амбулаторное выполнение;
  • отсутствие «тяжелых» препаратов для анестезии;
  • безболезненность;
  • быстрое восстановление зрения;
  • отсутствие «послешовного» астигматизма;
  • короткий период ограничений – 1 мес;
  • возможность имплантации оптически сложных ИОЛ – торических, мультифокальных.

В последнее время набирает популярность модификация ультразвуковой технологии – фемто-лазерная ФЭК, или ФЭК с лазерным сопровождением. Ее отличие от стандартной методики состоит в том, что первый этап – формирование микроразрезов – проводят не алмазным ножом, а лазерным лучом. Остальные этапы по обычной схеме.

Существует, но не очень распространена и дорабатывается, техника лазерной экстракции катаракты (ЛЭК). Она также амбулаторная и обладает всеми преимуществами ФЭК. Кроме того, для ЛЭК не является препятствием подвывих хрусталика или его чрезвычайно плотное ядро. Особенностью методики является то, что все этапы проводят исключительно с помощью лазерных лучей. Потенциально именно ЛЭК – многообещающий метод лечения катаракты у пожилых людей, особенно «запущенной».

Любые методы экстракции катаракты, несмотря на высокий уровень развития офтальмохирургии, являются, тем не менее, оперативным вмешательством и имеют свои показания (описаны выше), противопоказания и риски осложнений, а также различной продолжительности послеоперационный период с соответсвующим лечением и ограничениями.

При наличии противопоказаний к операции (сопутствующие или глазные заболевания), низкий прогноз восстановления зрительных функций, эмоциональную неготовность пациента к операции часто прибегают к медикаментозным методам замедления развития катаракты – применению глазных капель с антиоксидантными и витаминными свойствами, способствующих улучшению обменных процессов в хрусталике.

Прогноз

Прогноз по восстановлению зрения во многом зависит от сопутствующей глазной и общесоматической патологии.

Прогноз благоприятный при своевременном обращении за помощью.

Разумеется, при тяжелой сопутствующей патологии, например, далеко зашедшей глаукоме, выраженной макулодистрофии и т.п. прогноз не столь радужный.

На стадиях зрелой и перезрелой катаракты рассмотреть глазное дно невозможно и заключение о дееспособности световоспринимающих и светопроводящих отделах делают по косвенным признакам. В этих случаях, как правило, в карту заносят заключение: «Без гарантии высокой остроты зрения в послеоперационном периоде».

В самых сложных и неоднозначных ситуациях решение о целесообразности оперативного лечения старческой катаракты принимают коллегиально на врачебной комиссии, ставя пациента и сопровождающих лиц в известность о том, что прогноз для зрительных функций неблагоприятный, объясняя потенциальные риски.

Осложнения

Чем более выражена степень зрелости катаракты и чем больше глазных и общих заболеваний у пациента, тем больше степень риска интраоперационных и постоперационных осложнений. Неоперированная перезрелая старческая катаракта может осложниться:

  • подвывихом и вывихом хрусталика. В последнем случае мутный орган опускается на глазное дно, погружаясь в стекловидное тело, и вызывает вторичную глаукому и/или отслойку сетчатки;
  • факолитическими увеитами – внутриглазными воспалениями из-за проникновения белков распадающегося вещества хрусталика;
  • факогенными глаукомами.

Профилактика

Оптимальными методами профилактики будут полноценное рациональное питание, своевременное выявление и лечение общих заболеваний, прием лекарственных препаратов строго по назначению врача, избегание прямых УФ-лучей (в том числе ношение качественных солнцезащитных очков), ежегодные осмотры у офтальмолога лиц старше 40 лет.

Список источников

  1. http://vmede.org/sait/?page=12&id=Oftalmologija_uschebnik_egorov_2010&menu=Oftalmologija_uschebnik_egorov_2010
  2. http://omo.mntk.ru/analiticheskaya-rabota/%D0%9A%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B0%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BD%D0%B0%D1%8F.pdf
  3. https://med.wikireading.ru/7016
  4. http://avo-portal.ru/documents/fkr/odobr/%D0%BA%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%80.pdf
  5. http://window.edu.ru/resource/301/69301/files/oft_pat.pdf
Понравилась статья? Оцените ее
  • 1
  • 0
  • 0

Статья носит исключительно информационный характер. Необходимо получить консультацию специалиста.

Полезные материалы

Найти
в аптеках
Акция