Перезрелая катаракта

Перезрелая катаракта — конечная стадия развития процесса помутнения хрусталика. В большинстве случаев перезрелую катаракту невозможно прооперировать современными методами бесшовной хирургии из-за осложнений и ее удаляют «шовным» способом через разрез около 1-1.5 см.

Для замедления развития катаракты - Катахром

Офтан Катахром

Витамины для глаз при катаракте

Капли при катаракте

Причины

Перезревание катаракты неизбежно при достаточной длительности процесса — от начала болезни проходят года и десятилетия.

На стадии зрелой катаракты практически все некогда прозрачные хрусталиковые волокна мутнеют. Если операция замены хрусталика не была проведена, патологический процесс продолжается. Внутри хрусталиковой сумки идут процессы распада и рассасывания (лизиса) волокон — организм пытается «избавиться» от поврежденных структур.

Разжиженное вещество внутри капсулы хрусталика становится белесого цвета — возникает молочная катаракта. Ядро при этом под силой тяжести из центра структуры смещается вниз — такое состояние офтальмологи называют морганиевой катарактой.

Патогенез

Перезревание катаракты может развиваться по двум сценариям: с преимуществом дистрофических процессов, ведущих к уплотнению структуры, или с преимуществом оводнения, набухания и, в дальнейшем, лизирования — рассасывания содержимого капсульного мешка.

При первом варианте хрусталик уплотняется, теряя воду — дегидратируется. Размер органа уменьшается, корковое вещество уплотняется, капсула сморщивается и накапливает соли кальция, холестерина — на ней образуются островки бляшек.

Во втором случае распад волокон хрусталика перезрелой катаракты приводит к тому, что вещество «тянет на себя» воду — происходит осмотическое оводнение, набухание. Лизированные (рассосавшиеся) мутные массы молочного цвета состоят, в основном, из белков. В дальнейшем нарушается проницаемость капсулы хрусталика и токсичные белки проникают во влагу передней и задней камер глаза. Это приводит к аутоиммунной реакции организма — факолитическому увеиту — внутриглазному воспалению. Второе тяжелое осложнение перезрелой катаракты — вторичная глаукома. Подобные патологические процессы приводят к постепенной гибели глазных структур — необратимой слепоте. Помимо гибели зрительных функций, в запущенных состояниях глазное яблоко реагирует покраснением и болевым синдромом.

Кроме изменений, проходящих внутри органа, разрушению подвергаются и связки, подвешивающие хрусталик — цинновы. При их частичном разрушении возникает подвывих (сублюксация) различных степеней, а при полном — вывих хрусталика. Пораженный орган опускается на глазное дно, вызывая в дальнейшем тяжелые осложнения — вторичную глаукому, отслойку сетчатки.

Симптомы

Основной симптом перезрелой катаракты — резкое снижение качества зрения. При этом пациент перестает различать даже самые крупные предметы, расположенные прямо перед ним, может лишь определить, светло или темно.

Важное значение для определения успешности оперативного лечения имеет то, насколько правильно больной называет направление источника точечного света. В офтальмологии это называется правильной (proectio lucis certa) или неправильной светопроекцией (proectio lucis incerta). В тех случаях, если направление, откуда светит яркий свет, пациент определяет неправильно, констатируют гибель световоспринимающих или светопроводящих элементов органа зрения. Это будет противопоказанием к хирургии катаракты — после удаления мутного хрусталика качество зрения не улучшится.

Происходит ухудшение зрения безболезненно, постепенно, не сопровождается покраснением глаза или какой-либо другой глазной симптоматикой.

Исключения могут встречаться, если к перезрелой катаракте присоединяются осложнения — например, вторичная глаукома или спровоцированное распадом вещества хрусталика воспаление. В этих случаях могут наблюдаться болевой синдром и покраснение глаза.

Второй типичный признак перезрелой катаракты — изменение цвета зрачка с черного на молочно-белый с перламутровым блеском. Этот симптом замечают, как правило, окружающие, но может заметить и сам больной при достаточной остроте зрения парного глаза.

Третий, необязательный симптом перезрелой катаракты — появление расходящегося косоглазия на стороне больного глаза. Происходит это потому, что головной мозг, управляющий согласованными движениями глазных яблок, перестает получать «картинку» от пораженного органа и ослабляет контроль за его положением, происходит отклонение в сторону виска.

На поздних стадиях развития патологического процесса парадоксальным образом зрение может «улучшиться» — вместо полной темноты пациент начинает видеть крупные предметы. Это — редкий сценарий развития событий, когда на фоне полного рассасывания коркового вещества тяжелое ядро хрусталика опускается в нижние отделы хрусталиковой сумки и у лучей света появляется возможность «пробиться» к сетчатке. Восстановления сколь-либо значимой остроты зрения ждать не приходится, так как, помимо прозрачности, хрусталик обладает и оптической силой для точной фокусировки изображения на глазном дне.

Стадии

В начале перезревания первый признак, на который обращают внимание офтальмохирурги — появление складчатости передней капсулы хрусталика. Это означает, что вещество органа начинает терять воду.

На второй стадии содержимое капсульного мешка разжижается, приобретает вид мутной беловатой жидкости, это — молочная катаракта.

В заключение тяжелое ядро хрусталика опускается вниз, в области зрачка под увеличением щелевой лампы можно увидеть его верхний край. Такую катаракту специалисты называют морганиевой.

Диагностика

Осмотр у врача начинается с опроса, уточняют давность состояния, наличие сопутствующей общей патологии.

Затем определяют остроту зрения: на данном этапе это светоощущение, правильное или неправильное. Проведение авторефрактометрии результатов не дает из-за непрозрачности оптических сред, снимают показатели лишь кератометрии. Обязательно измеряют внутроиглазное давление.

Следующий этап — осмотр офтальмологом под увеличением щелевой лампы. Именно здесь определяют степень перезревания и осложнения катаракты. Правильнее проводить диагностику с расширением зрачка. Это не даст возможности врачу осмотреть глазное дно из-за высокой степени плотности катаракты, но позволит точнее оценить состояние хрусталика, степень подвывиха и спрогнозировать сложности, которые могут возникнуть в ходе операции.

Глазное дно офтальмоскопировать не удается. Для уточнения состояния внутриглазных структур проводят УЗИ глазного яблока, ЭФИ и определяют, если удается, поля зрения.

Если принимают решение о целесообразности оперативного лечения, рассчитывают параметры модели искусственного хрусталика.

Лечение

Лечение перезрелой катаракты — исключительно хирургическое. На приеме определяют метод, которым будет удаляться хрусталик.

Оптимально проведение факоэмульсификации (ФЭК) — ультразвуковой бесшовной амбулаторной методики. Но такая степень зрелости и сопровождающий ее подвывих хрусталика могут сделать неосуществимым этот приоритетный метод. Многое зависит от степени мастерства и опыта катарактального хирурга, но даже самый опытный из них не застрахован от интраоперационных осложнений, связанных с особенностями перезревшей катаракты.

В ряде случаев вмешательство может начаться с бесшовной методики, но в ходе операции из-за увеличения степени подвывиха офтальмохирургу приходится переходить на другую тактику: удлинять разрез и удалять хрусталик в капсуле. Такой метод носит название экстракапсулярной экстракции — ЭЭК. Его особенность заключается в удалении помутневшего органа через разрез в верхней части роговицы и последующем наложением швов. Искусственная интраокулярная линза (ИОЛ) имплантируется в любом случае, но оптический результат при выполнении ЭЭК ниже из-за неизбежного послеоперационной деформации роговицы — астигматизма.

При выраженном подвывихе хрусталика хирурги прибегают к другому способу — интракапсулярной экстракции (ИЭК). Это также метод, требующий выполнения разреза размером 1-1.5 см и шовной герметизации после имплантации искусственного хрусталика.

При вывихе хрусталика в стекловидное тело катарактальная хирургия дополняется витреоретинальной — а это еще более высокий уровень сложности, требующий специальной подготовки хирурга, другого набора инструментов и аппаратуры.

Прогноз

Прогнозировать результат оперативного вмешательства при перезрелой катаракте крайне сложно. Первая причина этого — невозможность осмотра сетчатки и зрительного нерва перед операцией. В предоперационном периоде проводят ряд диагностических обследований для исключения грубой патологии, которая не даст возможности восстановить зрительные функции. Но не всю глазную патологию можно увидеть, например — отслойку сетчатки врач увидит на УЗИ, атрофию зрительного нерва определит по полям зрения, но такие процессы, как макулодистрофия — разрушение сетчатки в центре или диабетическую/посттромботическую ретинопатию диагностировать до операции невозможно.

Вторая причина крайне осторожного прогноза — технические сложности в выполнении самой операции при перезрелой катаракте. Всегда есть шанс, что «что-то пойдет не так», а в случае перезревания катаракты эти шансы увеличиваются в разы.

Осложнения

Самые распространенные осложнения перезрелой катаракты — факолитический увеит (внутриглазное воспаление) и вторичная глаукома. Их диагностируют на этапе предоперационного обследования и принимают меры для лечения. Обязательным условием выздоровления будет удаление хрусталика после соответствующей подготовки. Но возможен и отказ от хирургии со стороны врача, если риск осложнений гораздо выше прогнозируемой пользы, а также в случае терминальной стадии глаукомы.

Послеоперационный период перезрелой катаракты заведомо длиннее и сложнее, чем при выполнении «обычной» хирургии. Течение его нередко сопровождается осложнениями — длительным послеоперационным отеком роговицы в случае факоэмульсификации, преходящим подъемом внутриглазного давления и т.д. Это затягивает период реабилитации и восстановления зрительных функций, требует назначения дополнительных лекарственных средств.

Профилактика

Единственный способ профилактики перезрелой катаракты — своевременное обращение к офтальмологу и согласие на оперативное лечение.